Cirurgia de Parkinson (Estimulação Cerebral Profunda)

O que é a estimulação cerebral Profunda (DBS – Deep Brain Stimulation do Inglês)?

A técnica de estimulação cerebral profunda (DBS) se utiliza de diminutas estimulação elétrica para tratar condições neurológicas como a doença de Parkinson (DP), tremor essencial, distonia, esclerose múltipla entre outras doenças. O DBS é aplicado para tratar principalmente distúrbios do movimento, como tremores, rigidez, dificuldade para andar e lentidão de movimento (bradicinesia). Embora não cure essas doenças, o DBS pode aliviar os sintomas e reduzir a quantidade de medicamentos necessários.

O DBS é aplicado por eletrodos muito delicados e por isso não danifica nem lesa o tecido cerebral. Em vez disso, bloqueia os sinais defeituosos que causam tremores e outros sintomas. Na doença de Parkinson, pela falta de dopamina, existe dificuldade na comunicação entre as estruturas cerebrais que , em rede, controlam o movimento. Essa alteração causa hiperatividade de certos núcleos cerebrais comparados a um ruído ou interferência como ocorre na transmissão de rádio e telecomunicações. A estimulação controlada reduz essa hiperatividade e consequentemente retira o ruído restabelecendo a transmissão de informação neural e consequente retorno controle do movimento. Assim, o tratamento consiste na estimulação elétrica em diversas regiões do cérebro, por anos sem interrupção. A corrente elétrica utilizada é muito pequena – feita em pontos estratégicos do cérebro por meio de implante dos eletrodos, que são, na sua maioria, profundos.

Existem diversas regiões, ou seja pequenos núcleos localizados na profundidade do cérebro como pontos específicos do tálamo, da região subtalâmica, do globo pálido entre outras. Por baixo da pele, os eletrodos são conectados a um neuroestimulador, conhecido também como marca-passo. Ele é uma espécie de microchip com uma bateria blindada, do tamanho de uma caixa de fósforos. Este, em geral, é implantado sob pele no peito logo abaixo da clavícula. Nenhuma parte do sistema fica aparente e permite que a pessoa tenha uma vida normal. Quando o sistema é ligado, a estimulação elétrica modifica o funcionamento dos neurônios à sua volta, aliviando os sintomas da doença, como tremores, movimentos involuntários e rigidez.

Dr. Erich Fonoff Responde: Quem é candidato à cirurgia de Parkinson?

A maioria dos pacientes de Parkinson pode fazer a cirurgia, porém nem todos necessitam dela. É importante que seja feita uma triagem pelo especialista para ver quem realmente se beneficia do procedimento. Há um período na vida do parkinsoniano em que ele responde melhor ao procedimento cirúrgico. Este período normalmente se inicia cinco anos após o início dos primeiros sintomas, quando o paciente já apresenta necessidade de doses maiores da medicação ou mesmo perda do efeito antes observado. Ou seja, quando se encurta o efeito dos remédios ou quando o mesmo induz movimentos involuntários, chamados de discinesias. Este quadro leva o paciente a associar diversas medicações e exige numerosas doses ao longo do dia. Cada pessoa pode apresentar sintomas ou diferentes necessidades assim a cirurgia ajuda muito potencializando o efeito das medicações , reduzindo assim em muito as doses e o número das medicações necessárias ao tratamento dos sintomas. Em momentos como este é que a cirurgia é mais indicada.
Em outras palavras a cirurgia de estimulação cerebral está indicada quando:

• Não há dúvidas quanto ao diagnóstico da doença, por exemplo Parkinson;
• Quando as medicações já não fazem mais efeitos como antes ou induzem movimentos involuntários;
• Quando a dificuldade no controle dos sintomas (dificuldade de locomoção, tremor, lentidão nos movimentos ou mesmo dor) induzem qualidade de vida ruim;
• Tremor não responde muito mais à medicação.

Como o paciente é avaliado para saber se é um bom candidato à cirurgia de Parkinson? (estimulação cerebral profunda)?

Antes de se submeter ao procedimento, o paciente passa por uma série de avaliações para averiguar qual será o benefício do procedimento no seu caso. Assim a equipe médica fica tranquila em indicar a cirurgia sabendo que o efeito será positivo. Veja quais são:

Avaliação com teste de levodopa
O paciente fica algumas horas sem a medicação e o diagnóstico de Parkinson é verificado. O neurologista avalia o histórico e pontua os sintomas motores. Em seguida, o paciente recebe uma dose de levodopa e espera o efeito pleno, que normalmente se observa no dia a dia. Neste ponto, sob o efeito da medicação, os sintomas são novamente avaliados com nota em cada quesito motor. Este processo mostra como o paciente responde à medicação e como os sintomas são controlados. Esse teste á utilizado rotineiramente nos melhores centros neurológicos especializados em todo o mundo. A melhora com levodopa no momento do teste se correlaciona diretamente ao efeito da cirurgia.

Avaliação cognitiva e de sintomas neuropsiquiátricos
Com o paciente medicado, a neuropsicóloga avalia diversos pontos da cognição e testa atenção, memória, visualização do espaço, cálculos simples, impulsividade, praxia (memória e desenvoltura em atos simples), raciocínio e flexibilidade mental. Esta avaliação não necessariamente descarta a cirurgia. Afinal, a maioria dos pacientes tem pequenas dificuldades em uma ou outra função. Também são pesquisados sintomas de alteração do humor, como ansiedade e depressão, mudanças no sono e efeitos colaterais da medicação. Os pacientes, em geral, não relatam estes sintomas espontaneamente. Mas é importante que a equipe saiba, caso a cirurgia aconteça.

Ressonância magnética e consulta com neurocirurgião
O paciente é submetido a uma ressonância magnética para descartar alterações anatômicas cerebrais. As imagens da ressonância são analisadas pelo neurocirurgião que as utiliza também no momento da programação e nas simulações computadorizadas que antecedem a cirurgia de fato.

Essa etapa é muito importante pois imagens de boa qualidade são importantes tanto para estabelecer o alvo do implante quanto para a visualização dos vasos sanguíneos cerebrais, mesmo que pequenos, pois este método fez com que fossem evitados sangramentos cerebrais durante e após o procedimento. Cada sequência da ressonância é cuidadosamente escolhida pelo cirurgião pois cada uma delas fornece informações para cada etapa da simulação computadorizada da cirurgia.

A consulta com o médico especialista também é importante também para se esclarecer todas as dúvidas do paciente e seus familiares. O neurocirurgião também avalia os resultados do teste de resposta a levodopa e a avaliação neuropsicológica e neuropsiquiátrica. Todo este processo é indispensável para a indicação correta da cirurgia. Eventualmente a cirurgia pode ser contraindicada ou se propor a resolução de eventuais situações que possam temporariamente contraindicar a cirurgia.

Existe uma idade ou um momento certo para a cirurgia de parkinson?

A idade e o momento ideais para realizar a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) podem variar de acordo com as características individuais de cada paciente. No contexto da doença de Parkinson (DP), a indicação mais comum para a cirurgia de DBS é quando os sintomas motores se tornam avançados e não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso.

Geralmente, a cirurgia é considerada quando esses sintomas se tornam incapacitantes e impactam negativamente a qualidade de vida, mesmo após ajustes na medicação. Contudo, as indicações para o Parkinson DBS estão se expandindo, abrangendo uma faixa etária mais ampla e permitindo a intervenção em estágios iniciais da DP.

Existe um esforço contínuo para identificar marcadores preditivos precoces que possam indicar a progressão da doença, permitindo o uso do DBS mais cedo. No entanto, é importante ressaltar que os benefícios esperados da cirurgia em estágios iniciais ainda precisam ser cuidadosamente avaliados em relação aos riscos cirúrgicos envolvidos. Assim, o Dr. Erich Fonoff tem desempenhado um papel crucial no desenvolvimento da técnica de DBS Parkinson no Brasil, contribuindo para tornar as cirurgias mais eficientes.

Sendo assim, embora o momento ideal para a cirurgia de DBS ainda seja em estágios avançados da doença de Parkinson, é provável que o escopo de aplicação se expanda para incluir pacientes mais jovens e em estágios iniciais da doença, à medida que os avanços tecnológicos e a identificação de marcadores preditivos melhorem os resultados terapêuticos. No entanto, a decisão de realizar a cirurgia de DBS é complexa e individualizada, devendo ser baseada em uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios específicos para cada paciente.

A cirurgia é feita em uma única etapa?

O procedimento era realizado em cada lado do cérebro separadamente, isto é, em duas cirurgias distintas ou em procedimentos sequenciais. O método foi aperfeiçoado pelo Dr. Erich Fonoff e equipe e, hoje, os implantes são feitos dos dois lados do cérebro simultaneamente. Com isso, a cirurgia tornou-se mais curta e mais precisa, além de reduzidos os custos. Por outro lado, a segurança do procedimento aumentou. Esta evolução da técnica de cirurgia estereotáctica bilateral simultânea foi apresentada e premiada nos principais congressos nos Estados Unidos e na Europa elevando o nome da neurocirurgia brasileira no exterior.

Quais são os benefícios?

Com a cirurgia, sintomas motores e alguns não motores da doença de Parkinson são quase totalmente controlados. O tremor, a rigidez, a lentidão dos movimentos e os movimentos involuntários melhoram bastante. O efeito das medicações também é potencializado. Assim, os pacientes que fazem a cirurgia de estimulação cerebral profunda têm uma redução, em média, de 50% das medicações. Com isso, conseguem diminuir os efeitos colaterais que surgem após o uso prolongado da levodopa, a principal medicação no tratamento do Parkinson. Em menor grau, o equilíbrio, a marcha e a fala também são beneficiados. Consequentemente, o paciente fica mais ativo, pratica atividade física e realiza terapias de reabilitação, o que aumenta de modo importante o bem-estar e a qualidade de vida.

Com a cirurgia, sintomas motores e alguns não motores da doença de Parkinson são quase totalmente controlados. Entre eles:

• Tremor responde muito bem à estimulação cerebral, mas quem não tem tremor também de beneficia bastante
• Rigidez e a lentidão dos movimentos são reduzidos como faz a levodopa e ainda com o uso de menores doses da medicação
• Cessam os movimentos involuntários causados pela superdosagem da medicação
• O efeito da medicação é potencializado. Assim, os pacientes que fazem a cirurgia de estimulação cerebral profunda têm uma redução, em média, de 50% das medicações. Com isso, conseguem diminuir os efeitos colaterais que surgem após o uso prolongado da levodopa, a principal medicação no tratamento do Parkinson.
• Em menor grau, o equilíbrio, a marcha e a fala também são beneficiados. Consequentemente, o paciente fica mais ativo, pratica atividade física e realiza terapias de reabilitação, o que aumenta de modo importante o bem-estar e a qualidade de vida.