Tremor essencial

1) O que é o tremor essencial?

O TE é uma doença neurológica caracterizada por um tremor incontrolável, que ocorre principalmente durante o movimento, em diferentes partes do corpo. As áreas mais afetadas são geralmente mãos, braços, cabeça, laringe (caixa de voz), língua e queixo. As pernas são bem menos afetadas, mas podem ser afetadas quando as mãos e o restante do corpo já apresenta o tremor.

O TE não é uma doença que ameaça a vida, mas pode provocar perda na qualidade de vida, quando interfere diretamente na autonomia e no autocuidado da pessoa. Mas existe uma dimensão que em geral não é levada em consideração. Trata-se do estigma da doença e isto pode afetar a parte social e eventualmente profissional e consequentemente interferir e até dificultar a carreira profissional dependendo do ramo de atividade.

A maioria das pessoas é capaz de viver normalmente com esta condição, embora possam encontrar dificuldade em atividades diárias como comer, se vestir ou escrever. É somente quando os tremores se agravam que pode tornar-se incapacitante. Podem ser confundidos com sintomas da doença de Parkinson e outras condições neurológicas.

2) O que causa o tremor essencial?

A verdadeira causa do TE ainda não é conhecida. Mas, admite-se que seja uma doença de circuitos cerebrais, provavelmente relacionada a anomalia de canais iônicos, que altera diretamente a atividade elétrica cerebral nos circuitos motores, incluindo o tálamo e córtex cerebral – causando, assim, o tremor durante o movimento. O tálamo é uma estrutura profunda no cérebro que participa do controle dos movimentos e da atividade muscular.

Estudos mais recentes afirmam que tremor essencial envolve uma disfunção GABAérgica (neurotransmissor predominantemente inibitório no sistema nervoso) principalmente no cerebelo e tronco cerebral, possivelmente causada por neurodegeneração lenta nessas regiões com perda de células de Purkinje (tipo de célula de extrema importância para o funcionamento do cerebelo), o que provavelmente induz o tremor no circuito entre o tálamo e o córtex cerebral.

Aparentemente, a degeneração das células de Purkinje (no cerebelo) e dos neurônios GABAérgicos vizinhos (células em cesto – basket cells) provoca neuroplasticidade deletéria em suas conexões, resultando em reorganização das conexões neuronais dentro do cerebelo. A reorganização lenta do circuito cerebelar local altera padrões de oscilação nas projeções cerebelo-talâmicas que induzem alterações do controle fino do movimento exercido pelas redes tálamo-corticais. Provavelmente por isso que alguns pacientes apresentam com o tempo além de piora do tremor, também ataxia e alterações de equilíbrio.

O TE é genético-familiar em mais de 50% dos casos. Diferente do Mal de Parkinson, onde os casos genéticos são mais raros. Uma criança nascida de um pai com tremor essencial terá até 50% de possibilidade de herdar o gene responsável. Porém, ela pode nunca apresentar os tremores propriamente ditos. Embora o tremor seja mais comum em idosos – e os sintomas se tornam mais pronunciados com a idade –, ele não faz parte do processo de envelhecimento natural.

3) Tremor essencial é comum?

O TE é o transtorno do movimento mais comum. Ele afeta até 5% da população, ou seja, é cinco vezes mais comum do que a doença de Parkinson. Pode ocorrer em qualquer idade, mas, na maior parte das vezes, se apresenta na adolescência ou na meia idade, entre 40 e 50 anos, e tende a se agravar lentamente ao longo da vida.

4) Quais são os sintomas do tremor essencial?

O tremor é o sintoma mais importante da doença. Ele se manifesta como tremor das mãos, da cabeça, do queixo e voz trêmula, mas o tremor nas mãos é muito mais comum que em outras partes do corpo. O tremor em geral é fino,mas pode tornar-se bastante importante com o avançar da idade, mas há uma grande variação entre indivíduos. O tremor ocorre sempre durante o movimento tremor piora com movimento intencional, durante a ação, como pegar uma xícara de café.

frequentemente pioram com o nervosismo ou situações de estresse emocional como falar em público, ou na presença de um grande grupo de pessoas. O também pode piorar por um período após o exercício físico, enquanto a “adrenalina ainda está no sangue”. Em geral, os tremores cessam ou diminuem com o repouso. Podem ocorrer também problemas de equilíbrio, que são mais raros.

5) O tremor se manifesta em outras doenças, além de Parkinson e tremor essencial?

Sim, diversas outras condições podem apresentar tremor como sintoma. Diversas medicações podem causar tremor e portanto sempre deve ser revisada a prescrição rotineira do paciente.

Entre as medicações e substâncias que podem causar ou agravar tremores estão: Amiodarona, Anfetaminas, Atorvastatina (Lipitor), Agonistas beta-adrenérgicos (por exemplo, albuterol), Cafeína, Carbamazepina (Tegretol), Corticosteróides, Ciclosporina, Adrenalina, Fluoxetina (Prozac), Haloperidol, Agentes hipoglicemiantes, Lítio, Metoclopramida (Plasil), Metilfenidato (Ritalina), Pseudoefedrina, Terbutalina, Teofilina, Hormônios tireoideanos em demais, Antidepressivos tricíclicos, Ácido valpróico (Depakene), Verapamil entre outros.

Existem outras doenças neurológicas como a esclerose múltipla, fadiga após exercício, sofrimento emocional extremo, tumores cerebrais, anormalidades metabólicas e abstinência de álcool ou drogas.

O tremor essencial não deve ser confundido com o chamado tremor fisiológico, que nem sempre é perceptível mas está presente em todas as pessoas. É um tremor de baixa amplitude e alta frequência em repouso e durante o movimento que nem sempre é notado.

Esse tremor pode ser intensificado por ansiedade, estresse e certos medicamentos (alguns citados acima), assim como alterações metabólicas. Pacientes com tremores que vêm e vão com ansiedade, uso de medicamentos, ingestão de cafeína ou fadiga muscular em geral trata-se de tremor fisiológico exacerbado.

6) O tremor essencial pode aumentar o risco de outras doenças?

Sim. Existe associação do TE com outras doenças, como Parkinson e enxaqueca. As drogas usadas para tratar o TE também podem aumentar o risco de depressão. E, embora a associação com a doença de Parkinson ainda se mostra controversa, sabe-se que pessoas diagnosticadas inicialmente com tremor essencial se revelam, decorridos alguns anos, com diagnóstico de doença de Parkinson.

7) Como é feito o diagnóstico do tremor essencial?

O médico especialista geralmente pode diagnosticar TE com base na história familiar, no tipo de tremor e no exame neurológico completo. Não existem exames de sangue, urina ou outro teste específico utilizado para diagnosticar o tremor essencial. É importante considerar também outras causas de tremor, como doenças da tireoide, consumo excessivo de cafeína ou efeitos colaterais de diversas medicações como as citadas acima.

8) Como é feito o tratamento do tremor essencial?

O TE leve pode não exigir tratamento. No entanto, quando o tremor essencial interfere na capacidade funcional ou se torna socialmente inaceitável, existem tratamentos que podem melhorar os sintomas. Os tratamentos podem incluir medicamentos e cirurgia em casos resistentes ou quando o efeito adverso da medicação não é tolerável.

Medicamentos: Drogas de uso oral, como Propranolol, Primidona, Gabapentina, Topiramato e benzodiazepínicos, podem reduzir significativamente o tremor essencial. Injeções de Botox também podem ser uma opção de tratamento, principalmente em tremores vocais e de cabeça.

Estimulação Cerebral Profunda (DBS): A cirurgia é uma opção de tratamento para pessoas com tremor que interfere nas atividades diárias e que se mantém apesar da medicação oral. A DBS envolve implante de eletrodos cerebrais, na região do tálamo ou subtalâmica. Ambos os pontos têm a propriedade de abolir o tremor, quando estimuladas.

A estimulação cerebral já vem sendo aplicada há mais de 20 anos para o tremor essencial com bons resultados e é cada vez mais segura. Há cerca de 5 anos nosso grupo desenvolveu nova técnica e com isso os resultados com a estimulação cerebral profunda melhorou significativamente.

Assim como as novas tecnologias têm nos auxiliado muito tanto no melhor controle do tremor quanto na redução importante dos eventuais efeitos colaterais do tratamento. Antes havia alteração da voz era frequente e na atualidade não temos mais observado. Assim, nossa experiência atual tem promovido resultados a tal ponto de haver controle completo na maioria dos pacientes, mesmo em casos de tremor grave e incapacitante.

Ultrassom Focado: Equipamento, acoplado à ressonância magnética, usa as imagens como guia para localizar e inativar pontos específicos do cérebro, focalizando o ultrassom. O paciente permanece acordado durante todo o procedimento e, assim, pode ser examinado para teste de eficácia. Trata-se de um tratamento não invasivo e que pode controlar o tremor essencial.

9) O tremor essencial pode ser curado ou prevenido?

Como não se conhece as causas exatas do TE, atualmente não é possível prevenir a condição. No entanto, os tratamentos disponíveis controlam muito bem o tremor, mesmo que sua origem seja genética.

Não há cura para o tremor, mas os tratamentos que proporcionam alívio de seus sintomas – como as medicações e a cirurgia – podem melhorar significativamente a qualidade de vida.
Nem todos os tratamentos ou procedimentos são efetivos para todas as pessoas com tremor. O médico recomendará um plano de tratamento individualizado, incluindo certas mudanças de estilo de vida que podem ajudar a reduzir os tremores.

Sobre o Dr. Erich Fonoff

O Dr. Erich Fonoff é médico neurocirurgião, professor, pesquisador e um dos principais especialistas brasileiros em neurocirurgia funcional, com ênfase nas áreas de dor, doença de Parkinson e outros distúrbios do movimento. É professor livre-docente do departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP.

Atuou como médico neurocirurgião na equipe do Hospital das Clínicas da FMUSP e coordenou o Laboratório de Neuromodulação de Dor Experimental do Hospital Sírio-Libanês. Ele é diretor técnico do canal Parkinson Hoje, comunidade online que reúne informações, dicas e materiais educacionais para todos aqueles que convivem com a doença de Parkinson. Parkinson Hoje e este site tem caráter exclusivo de esclarecimento e educação à sociedade e é produzido de acordo com a resolução CFM Nº 1.974/2011.